По поводу.
Jul. 15th, 2014 10:22 pm![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png)
Если найдут и озвучат ОДНУ причину произошедшего, это с очень большой вероятностью будет означать, что причину не нашли, а назначили! Вместе со "стрелочником"! У реальных техногенных катастроф всегда НЕСКОЛЬКО наложившихся друг на друга причин, каждая из которых, произойди она поотдельности, не привела бы к столь катастрофическим последствиям. А то и вообще не была бы особо замечена. Причем причины эти как правило разного свойства. Как технические (отказ узла, поломка детали, конструкционнонеудачное решение и т.п.) так и человеческие (некомпетентность, некачественноеобучение, некачественные инструкции, отступление от инструкций и т.п.).
А если реальных причин на самом деле не найдено, то и реальных мер по предотвращению такого в будущем принято быть не может. Вот что страшно, на самом деле.
Так что смотрим/слушаем внимательно что выкатят общественности на предмет "а что было-то"...
PS. Удивительная похожесть с аварией в Эшеде:
1. http://korrus1988.livejournal.com/6096.html
2. http://ru-metro.livejournal.com/3815412.html
А если реальных причин на самом деле не найдено, то и реальных мер по предотвращению такого в будущем принято быть не может. Вот что страшно, на самом деле.
Так что смотрим/слушаем внимательно что выкатят общественности на предмет "а что было-то"...
PS. Удивительная похожесть с аварией в Эшеде:
1. http://korrus1988.livejournal.com/6096.html
2. http://ru-metro.livejournal.com/3815412.html
no subject
Date: 2014-07-15 07:09 pm (UTC)В числе возможных причин называется отрыв колёсной тележки. Ну что-ж, вполне возможно. А почему - это уже часности, может конструкция неудачная, может контроль качества организован не вполне правильно. Тогда можно принять конкретные меры по замене конструкции или технологии производства.
Хуже, если спишут как раз на то самое наложение разных причин, каждая из которых по отдельности и не причина вовсе. Тогда да, меры принимать не надо, авось больше звёзды не сойдутся, стрелочника наказали, ждём где дальше рванёт.
no subject
Date: 2014-07-15 09:41 pm (UTC)1. Замена колес с моноблочных на двублочные - конструкционное решение с высокими рисками - которые использовались ранее только на медленном транспорте и не использовались на скоростном. И даже на медленном быстро выходили из строя из-за усталости металла
2. Совершенно "на отъебись" обслуживание колес. Визуальная "с фонариком" вместо инструментальной (которая стабильно указывала на неисправность колес) проверка - человеческий фактор.
3. В результате - развалившийся обод колеса. Который, при этом, сам-то по себе не страшен.
4. Проводник поезда, которому пассажиры сообщили о неисправности поезда, по инструкции не мог сразу дернуть стоп-кран (дернул бы - все остались живы), а должен был своими глазами увидеть неисправность. Не успел. Недостатки инструкций и регламентов
А вот дальше - да - цепочка усугубляющих случайностей
5. Обод не улетел в сторону из под поезда, а застрял в днище, скребя концом по шпалам.
6. При подъезде к стрелке свисающему концу обода попался удерживающий рельс, который был подцеплен этим концом и как рычагом поднял и столкнул колесную тележку вбок с пути.
7. В результате одно из колес этой тележки перевело следующую стрелу так, что первые три вагона пошли прямо, а остальные вбок...
8. ...прямо в опору моста..
9. ... который сложился на пятый вагон, завалив его многотонными бетонными блоками. А остальные вагоны въехали в эту кучу-малу. 100 с лишним погибших...
Итак мы получаем:
1. Кривое конструкционное решение
2. "Оптимизация" регламентов сопровождения служащими эксплутанта, снижающая ниже плинтуса качество сопровождения техники с высокими рисками.
3. Неэффективная в плане отработки аварийных ситуаций инструкция для работников на линии.
4. Ну и конечно совокупность обстоятельств "не в том месте не в то время", усугубляющее последствия.
Полный комплект, короче... Классика жанра...
PS. Я сейчас пересмотрел фильм "За секунды до катастрофы" про Эшеде. И вот, ты знаешь, не всегда четко понимал о какой аварии идет речь - о той с ICE или об этой с метро. Просто один в один... Дежавю...
no subject
Date: 2014-07-17 10:13 am (UTC)1. http://korrus1988.livejournal.com/6096.html
2. http://ru-metro.livejournal.com/3815412.html
Эшеде просто один в один. И стрелка тут и торможение в припутевые сооружения...
no subject
Date: 2014-07-16 05:55 am (UTC)no subject
Date: 2014-07-16 08:50 pm (UTC)Но и там была не тонкая пачка причин в совокупности. Начиная от конструкции стыка секций и кончая запуском в минусовую температуру.
no subject
Date: 2014-07-16 05:59 am (UTC)no subject
Date: 2014-07-16 08:31 pm (UTC)Root любой из таких цепочек - решение человека.