Ты имеешь ввиду Эшеде? Так и там совокупность причин. 1. Замена колес с моноблочных на двублочные - конструкционное решение с высокими рисками - которые использовались ранее только на медленном транспорте и не использовались на скоростном. И даже на медленном быстро выходили из строя из-за усталости металла 2. Совершенно "на отъебись" обслуживание колес. Визуальная "с фонариком" вместо инструментальной (которая стабильно указывала на неисправность колес) проверка - человеческий фактор. 3. В результате - развалившийся обод колеса. Который, при этом, сам-то по себе не страшен. 4. Проводник поезда, которому пассажиры сообщили о неисправности поезда, по инструкции не мог сразу дернуть стоп-кран (дернул бы - все остались живы), а должен был своими глазами увидеть неисправность. Не успел. Недостатки инструкций и регламентов
А вот дальше - да - цепочка усугубляющих случайностей
5. Обод не улетел в сторону из под поезда, а застрял в днище, скребя концом по шпалам. 6. При подъезде к стрелке свисающему концу обода попался удерживающий рельс, который был подцеплен этим концом и как рычагом поднял и столкнул колесную тележку вбок с пути. 7. В результате одно из колес этой тележки перевело следующую стрелу так, что первые три вагона пошли прямо, а остальные вбок... 8. ...прямо в опору моста.. 9. ... который сложился на пятый вагон, завалив его многотонными бетонными блоками. А остальные вагоны въехали в эту кучу-малу. 100 с лишним погибших...
Итак мы получаем: 1. Кривое конструкционное решение 2. "Оптимизация" регламентов сопровождения служащими эксплутанта, снижающая ниже плинтуса качество сопровождения техники с высокими рисками. 3. Неэффективная в плане отработки аварийных ситуаций инструкция для работников на линии. 4. Ну и конечно совокупность обстоятельств "не в том месте не в то время", усугубляющее последствия. Полный комплект, короче... Классика жанра...
PS. Я сейчас пересмотрел фильм "За секунды до катастрофы" про Эшеде. И вот, ты знаешь, не всегда четко понимал о какой аварии идет речь - о той с ICE или об этой с метро. Просто один в один... Дежавю...
![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png)
timeasmymeasure
no subject
Date: 2014-07-15 09:41 pm (UTC)1. Замена колес с моноблочных на двублочные - конструкционное решение с высокими рисками - которые использовались ранее только на медленном транспорте и не использовались на скоростном. И даже на медленном быстро выходили из строя из-за усталости металла
2. Совершенно "на отъебись" обслуживание колес. Визуальная "с фонариком" вместо инструментальной (которая стабильно указывала на неисправность колес) проверка - человеческий фактор.
3. В результате - развалившийся обод колеса. Который, при этом, сам-то по себе не страшен.
4. Проводник поезда, которому пассажиры сообщили о неисправности поезда, по инструкции не мог сразу дернуть стоп-кран (дернул бы - все остались живы), а должен был своими глазами увидеть неисправность. Не успел. Недостатки инструкций и регламентов
А вот дальше - да - цепочка усугубляющих случайностей
5. Обод не улетел в сторону из под поезда, а застрял в днище, скребя концом по шпалам.
6. При подъезде к стрелке свисающему концу обода попался удерживающий рельс, который был подцеплен этим концом и как рычагом поднял и столкнул колесную тележку вбок с пути.
7. В результате одно из колес этой тележки перевело следующую стрелу так, что первые три вагона пошли прямо, а остальные вбок...
8. ...прямо в опору моста..
9. ... который сложился на пятый вагон, завалив его многотонными бетонными блоками. А остальные вагоны въехали в эту кучу-малу. 100 с лишним погибших...
Итак мы получаем:
1. Кривое конструкционное решение
2. "Оптимизация" регламентов сопровождения служащими эксплутанта, снижающая ниже плинтуса качество сопровождения техники с высокими рисками.
3. Неэффективная в плане отработки аварийных ситуаций инструкция для работников на линии.
4. Ну и конечно совокупность обстоятельств "не в том месте не в то время", усугубляющее последствия.
Полный комплект, короче... Классика жанра...
PS. Я сейчас пересмотрел фильм "За секунды до катастрофы" про Эшеде. И вот, ты знаешь, не всегда четко понимал о какой аварии идет речь - о той с ICE или об этой с метро. Просто один в один... Дежавю...