bg38th: (base)
[personal profile] bg38th
Если найдут и озвучат ОДНУ причину произошедшего, это с очень большой вероятностью будет означать, что причину не нашли, а назначили! Вместе со "стрелочником"! У реальных техногенных катастроф всегда НЕСКОЛЬКО наложившихся друг на друга причин, каждая из которых, произойди она поотдельности, не привела бы к столь катастрофическим последствиям. А то и вообще не была бы особо замечена. Причем причины эти как правило разного свойства. Как технические (отказ узла, поломка детали, конструкционнонеудачное решение и т.п.) так и человеческие (некомпетентность, некачественноеобучение, некачественные инструкции, отступление от инструкций и т.п.).

А если реальных причин на самом деле не найдено, то и реальных мер по предотвращению такого в будущем принято быть не может. Вот что страшно, на самом деле.

Так что смотрим/слушаем внимательно что выкатят общественности на предмет "а что было-то"...

PS. Удивительная похожесть с аварией в Эшеде:
1. http://korrus1988.livejournal.com/6096.html
2. http://ru-metro.livejournal.com/3815412.html

Date: 2014-07-15 07:09 pm (UTC)
From: [identity profile] mef-.livejournal.com
А вот совершенно не факт. Вполне можт быть одна конкретная причина, которая стала источником аварии, а дальше. ну так сложилось. Как в случае с аварией ICE, когда лопнул обод колеса и состав впилился в мост на двухсоткилометровой скорости. И меры приняли вполне конкретные, поснимали нахрен все колёса от греха и заменили на другой конструкции.

В числе возможных причин называется отрыв колёсной тележки. Ну что-ж, вполне возможно. А почему - это уже часности, может конструкция неудачная, может контроль качества организован не вполне правильно. Тогда можно принять конкретные меры по замене конструкции или технологии производства.

Хуже, если спишут как раз на то самое наложение разных причин, каждая из которых по отдельности и не причина вовсе. Тогда да, меры принимать не надо, авось больше звёзды не сойдутся, стрелочника наказали, ждём где дальше рванёт.

Date: 2014-07-15 09:41 pm (UTC)
From: [identity profile] 38th.livejournal.com
Ты имеешь ввиду Эшеде? Так и там совокупность причин.
1. Замена колес с моноблочных на двублочные - конструкционное решение с высокими рисками - которые использовались ранее только на медленном транспорте и не использовались на скоростном. И даже на медленном быстро выходили из строя из-за усталости металла
2. Совершенно "на отъебись" обслуживание колес. Визуальная "с фонариком" вместо инструментальной (которая стабильно указывала на неисправность колес) проверка - человеческий фактор.
3. В результате - развалившийся обод колеса. Который, при этом, сам-то по себе не страшен.
4. Проводник поезда, которому пассажиры сообщили о неисправности поезда, по инструкции не мог сразу дернуть стоп-кран (дернул бы - все остались живы), а должен был своими глазами увидеть неисправность. Не успел. Недостатки инструкций и регламентов

А вот дальше - да - цепочка усугубляющих случайностей

5. Обод не улетел в сторону из под поезда, а застрял в днище, скребя концом по шпалам.
6. При подъезде к стрелке свисающему концу обода попался удерживающий рельс, который был подцеплен этим концом и как рычагом поднял и столкнул колесную тележку вбок с пути.
7. В результате одно из колес этой тележки перевело следующую стрелу так, что первые три вагона пошли прямо, а остальные вбок...
8. ...прямо в опору моста..
9. ... который сложился на пятый вагон, завалив его многотонными бетонными блоками. А остальные вагоны въехали в эту кучу-малу. 100 с лишним погибших...

Итак мы получаем:
1. Кривое конструкционное решение
2. "Оптимизация" регламентов сопровождения служащими эксплутанта, снижающая ниже плинтуса качество сопровождения техники с высокими рисками.
3. Неэффективная в плане отработки аварийных ситуаций инструкция для работников на линии.
4. Ну и конечно совокупность обстоятельств "не в том месте не в то время", усугубляющее последствия.
Полный комплект, короче... Классика жанра...

PS. Я сейчас пересмотрел фильм "За секунды до катастрофы" про Эшеде. И вот, ты знаешь, не всегда четко понимал о какой аварии идет речь - о той с ICE или об этой с метро. Просто один в один... Дежавю...
Edited Date: 2014-07-15 09:46 pm (UTC)

Date: 2014-07-17 10:13 am (UTC)
From: [identity profile] 38th.livejournal.com
Кстати:
1. http://korrus1988.livejournal.com/6096.html
2. http://ru-metro.livejournal.com/3815412.html

Эшеде просто один в один. И стрелка тут и торможение в припутевые сооружения...

Date: 2014-07-16 05:55 am (UTC)
From: [identity profile] evg794.livejournal.com
Вспоминается Фейнман с его расследованием Челленджера..

Date: 2014-07-16 08:50 pm (UTC)
From: [identity profile] 38th.livejournal.com
Ну... Роль самого Фейнмана свелась на самом деле к тому, что он не позволил спустить расследование на тормозах, а прилюдно (я так понял, чуть ли не в прямом эфире) ткнул носом в самую яркую (но не основную и 100% не единственную) причину катастрофы.

Но и там была не тонкая пачка причин в совокупности. Начиная от конструкции стыка секций и кончая запуском в минусовую температуру.
Edited Date: 2014-07-16 08:51 pm (UTC)

Date: 2014-07-16 05:59 am (UTC)
From: [identity profile] u-grin.livejournal.com
ну так всегда у любой причины, порождающей катастрофу, есть причина, порождающая эту причину, а у той своя и et infinitum

Date: 2014-07-16 08:31 pm (UTC)
From: [identity profile] 38th.livejournal.com
Отнюдь не et infinitum.

Root любой из таких цепочек - решение человека.

February 2016

S M T W T F S
 123456
78910111213
1415 1617181920
21222324252627
2829     

Style Credit

Expand Cut Tags

No cut tags
Page generated Sep. 19th, 2017 06:43 pm
Powered by Dreamwidth Studios